01
客户需求与保障分析
优先试点这一场景的目标是把家庭、风险、已有保障、预算和授权信息整理成风险缺口、问题清单和产品比较框架。
- 输入
- 家庭、风险、已有保障、预算和授权信息
- 输出
- 风险缺口、问题清单和产品比较框架
- 验收
- 检查材料整理时间、条款定位准确率、人工复核撤销率
- 边界
- 不得替客户决定或利用敏感信息歧视
38
保险理赔
行业与公共服务保险应用覆盖需求、条款、核保、理赔与反欺诈，模型信号不能直接变成拒保或拒赔结论。
- 覆盖角色
- 保险顾问、代理人、核保、理赔、反欺诈、客服、合规与经营分析人员
- 白皮书位置
- p154-157 · 2 张配图
01
应用场景全景表
9 个场景 · 输入、交付与人工边界左起第一列是这个岗位可交给 WorkBuddy 的场景； 中间两列是它需要什么、能交付什么；最后一列是必须由人或系统决定的部分 —— 这一列才是评审时真正要看的，因为它决定哪些环节不能自动化。
| 场景 | 需要输入 | WorkBuddy可辅助交付 | 人工或系统边界 |
|---|---|---|---|
| 客户需求与保障分析 | 家庭、风险、已有保障、预算和授权信息 | 风险缺口、问题清单和产品比较框架 | 不得替客户决定或利用敏感信息歧视 |
| 保单与条款解读 | 保单、条款、批单、问答和适用时点 | 责任、免责、等待期、材料和原文定位 | 最终解释以合同与保险公司正式意见为准 |
| 核保资料预审 | 投保资料、健康告知、财务和核保规则 | 缺件、矛盾、风险点和补充问题 | 核保结论由授权核保人员作出 |
| 理赔材料整理 | 报案、保单、医疗/事故、票据和影像索引 | 时间线、材料清单、缺件和疑点 | 不得修改原始证据或替代查勘 |
| 理赔审核辅助 | 条款、材料、规则、历史案件和调查结果 | 责任匹配、疑点、计算草案和复核队列 | 赔付、拒赔和金额必须人工审批并可申诉 |
| 反欺诈线索 | 案件、关系、历史理赔、设备和行为数据 | 异常关联、证据和调查优先级 | 模型信号不是欺诈认定，防止偏见与误伤 |
| 客户服务与销售支持 | 产品、客户问题、沟通记录和合规规则 | 答复、建议书草稿、跟进和转人工 | 禁止保证收益、隐瞒免责或误导销售 |
| 合规质检 | 录音转写、话术、宣传和监管规则 | 风险片段、原文定位和整改建议 | 处罚与责任判断由合规人员完成 |
| 经营与风险分析 | 保费、赔付、渠道、客户、费用和风险 | 经营看板、异常、组合和行动项 | 统一精算、财务和业务口径 |
02
三个优先场景
按落地难度排序，建议从 01 开始三个优先场景在各岗位下按同一套方法拆解：明确任务口径 → 收集并检查输入 → 让 WorkBuddy 执行整理、检索或生成 → 输出可编辑结果 → 由岗位负责人复核后进入下一流程。
01客户需求与保障分析
02保单与条款解读
03核保资料预审
02
保单与条款解读
这一场景的目标是把保单、条款、批单、问答和适用时点整理成责任、免责、等待期、材料和原文定位。
- 输入
- 保单、条款、批单、问答和适用时点
- 输出
- 责任、免责、等待期、材料和原文定位
- 验收
- 检查材料整理时间、条款定位准确率、人工复核撤销率
- 边界
- 最终解释以合同与保险公司正式意见为准
03
核保资料预审
这一场景的目标是把投保资料、健康告知、财务和核保规则整理成缺件、矛盾、风险点和补充问题。
- 输入
- 投保资料、健康告知、财务和核保规则
- 输出
- 缺件、矛盾、风险点和补充问题
- 验收
- 检查材料整理时间、条款定位准确率、人工复核撤销率
- 边界
- 核保结论由授权核保人员作出
03
四层能力与实施条件
从文件层到决策层，越往后越需要治理同一个岗位的场景会分散在四层里：文件层只用本地文档就能跑， 知识层要先建好有版本、有出处、有权限的资料，系统层要接业务系统， 决策层则必须保留人工批准。先看自己能从哪一层起步。
文件层
- 客户需求与保障分析
- 反欺诈线索
- 客户服务与销售支持
- 合规质检
使用本地文档、表格和模板，结果可人工检查
知识层
- 保单与条款解读
建立有版本、有出处、有权限的知识资料
系统层
- 核保资料预审
通过受控的Connector、MCP或API读写业务系统
决策层
- 核保资料预审
- 理赔材料整理
- 理赔审核辅助
- 经营与风险分析
展示依据、假设和影响，高风险决定由人批准
04
试点建议与实施边界
试点怎么推进
推荐先做“保单与条款解读”。它所需输入是保单、条款、批单、问答和适用时点，目标交付是责任、免责、等待期、材料和原文定位。
试点可按四个动作推进：第一，抽取一批真实历史任务作为基线；第二，用同一批输入让人工流程和WorkBuddy流程并行；第三，记录失败、遗漏和人工修改原因；第四，只在结果稳定、权限清楚、可以回滚时扩大范围。
建议验收指标包括：材料整理时间、条款定位准确率、人工复核撤销率。如果结果需要大量重做、来源无法追溯、系统写入不可回滚，试点应暂停并先修复数据或流程。
不能越过的边界
- 客户服务与销售支持：禁止保证收益、隐瞒免责或误导销售。
- 合规质检：处罚与责任判断由合规人员完成。
- 经营与风险分析：统一精算、财务和业务口径。
- 第三方案例中的效率数字和产品能力先作为线索，正式采购或发布前回查官方资料与实际测试。
05
主要资料来源
白皮书列出的入选来源文章- 100个保险行业WorkBuddy应用案例
- 保险AI落地案例对比表（2026年8月版·24家）
- 世界一流险企 AI 落地案例梳理
- AI时代保险公司组织变革（上）：未来公司组织形态的思考与推演
- 香港保险顾问的AI实战手册
保险理赔的场景能不能落到你们现在这套流程上？
把你们这个岗位最耗人的一件事说清楚，我们按上面四层能力给出可切入点、需要对接的系统清单和人工边界 —— 不是通用方案，是照着你们现有流程改的版本。
